Cegueira em Mutirão de Catarata: Erro em Procedimento da Santa Casa de Franca Deixa Pacientes com Danos Irreparávei

Falha grave em procedimento cirúrgico leva à cegueira de pelo menos 12 pacientes

Um erro médico em um mutirão de cirurgias de catarata realizado em outubro de 2024 na Santa Casa de Franca, no interior de São Paulo, resultou em uma tragédia que afetou a vida de dezenas de pacientes, deixando ao menos 12 pessoas cegas. A falha foi confirmada após uma sindicância realizada pela própria organização responsável, que apontou que, ao invés de utilizar o soro apropriado para o fechamento das incisões cirúrgicas, foi aplicada uma substância inadequada, conhecida por ser usada em procedimentos de assepsia superficial.

O erro ocorreu quando, ao finalizar as cirurgias, os profissionais utilizaram clorexidina – um produto comumente usado para desinfetar a pele e as mãos antes de procedimentos cirúrgicos – no lugar do soro Ringer, que é o indicado para selar as incisões na cirurgia de catarata. A clorexidina, quando em contato com os olhos, pode causar sérias complicações, incluindo cegueira permanente.

O Grupo Santa Casa de Franca, em uma comunicação oficial, explicou: “Em vez de seguir o procedimento correto, onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão, houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer." O grupo também se comprometeu a tomar todas as medidas necessárias para responsabilizar a equipe médica envolvida, que foi afastada imediatamente após a conclusão da sindicância.

Consequências e Comoção

O impacto desse erro não pode ser subestimado. A cegueira de pacientes que buscavam, na maioria das vezes, uma recuperação de qualidade de vida, é uma consequência devastadora da negligência com protocolos fundamentais em qualquer procedimento cirúrgico. As vítimas, um grupo de 23 pacientes, foram inicialmente atendidas no Ambulatório de Especialidades Médicas (AME) de Taquaritinga. Após o erro, os pacientes foram encaminhados para o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, onde receberam novas avaliações e, em alguns casos, foram inseridos na fila para transplante de córnea, aguardando um procedimento emergencial para tentar reverter o dano causado.

Além das implicações pessoais e médicas, o erro gerou uma repercussão imensa na comunidade, trazendo à tona questões sobre a responsabilidade das instituições de saúde, especialmente quando lidam com o que se espera ser um procedimento simples e corriqueiro, mas que, quando mal executado, resulta em danos irreparáveis.

A Responsabilidade Institucional e a Relevância dos Protocolos

Esse incidente serve como um lembrete claro de que a adesão rígida aos protocolos médicos não é uma formalidade, mas uma necessidade absoluta, que visa proteger a saúde e a vida dos pacientes. A falha na aplicação correta dos medicamentos não pode ser justificada por erros humanos ou falhas de comunicação. Quando tais falhas ocorrem, as consequências podem ser devastadoras, como exemplificado por esse caso de cegueira causada por um erro em um mutirão que visava justamente ajudar a população.

O Grupo Santa Casa de Franca, ao afastar os responsáveis e admitir a falha, demonstra uma tentativa de corrigir a situação e de assumir a responsabilidade pelos danos causados. No entanto, a verdadeira responsabilidade vai além de medidas internas – ela precisa envolver uma revisão ampla nos protocolos de segurança e uma reavaliação das condições operacionais dos mutirões de saúde, que, embora essenciais, precisam ser conduzidos com a máxima precisão e cuidado.

O Impacto Legal e a Investigação

O caso está sendo investigado pelo Ministério Público e pela Polícia Civil local, o que pode resultar em ações legais contra os profissionais envolvidos, além de uma revisão mais ampla das práticas operacionais no setor de saúde pública. A sociedade e as autoridades exigem respostas para que tragédias como essa não se repitam e que os responsáveis sejam devidamente responsabilizados.

É imperativo que todas as instituições de saúde revisem seus procedimentos, especialmente em mutirões que envolvem grandes volumes de pacientes, para garantir que falhas como essas não sejam repetidas. Os pacientes merecem confiança no sistema público de saúde, e erros como esse abalam profundamente essa confiança.